Прогрес реформи фінансування охорони здоров’я в Україні: оцінка ВООЗ та Світового банку
Європейське регіональне бюро ВООЗ та Світовий банк представили спільний звіт «Україна: огляд реформи фінансування системи охорони здоров’я 2016–2019», за результатами якого сформували 11 ключових висновків та надали рекомендації українській стороні. Близько 100 сторінок звіту присвячено спільній оцінці за декількома напрямами: огляди реформи фінансування системи охорони здоров’я в Україні та прогресу і викликів в управлінні, розробка прозорого і справедливого пакету медичних послуг та ін. Спільна оцінка мала на меті задокументувати вплив реформи на встановлені цілі, визначити відповідність передовим міжнародним практикам, окреслити майбутні виклики та надати стратегічні рекомендації щодо шляхів їх подолання.Фінансування охорони здоров’я
Якщо Національна служба здоров’я України (НСЗУ) має нести відповідальність за досягнення своїх цілей — забезпечення програми медичних гарантій, передбаченої Законом України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (далі — Закон), — бюджетні обмеження також мають бути реалістичними та ґрунтуватися на розумних очікуваннях щодо обсягів послуг та цін, які НСЗУ може дозволити собі в межах виділеного бюджету.
Закон визначає процес затвердження як бюджету НСЗУ, так і програми медичних гарантій, а також тарифів щорічно, щоб дати можливість Уряду (і, нарешті, Парламенту) забезпечити досяжність затвердженої програми гарантій і тарифів у межах прийнятого річного бюджету.
Розробка стабільного, передбачуваного і реалістичного середньострокового граничного розміру бюджету для НСЗУ є критичним фактором успіху реформ, але в сучасних фіскальних умовах рух в бік рівня бюджету для НСЗУ, який відповідатиме належно прорахованому гарантованому пакету послуг, займе роки.
З точки зору управління, важливо, щоб складні дилеми та компроміси, пов’язані із функціонуванням НСЗУ в обмеженому бюджеті, — такі як оптимізація послуг та інші заходи щодо підвищення ефективності, — були повністю у власності Уряду та підтримувалися ним. На міжнародному рівні є приклади, коли єдиного замовника звинувачують у тому, що він не виконав неможливе внаслідок невідповідності між бюджетом та гарантованим пакетом послуг, що призводить до циклу механізмів нестабільного управління та врядування.
Оцінки проведення медичної реформи свідчать, що в Україні рівень витрат на охорону здоров’я на душу населення становить близько 150 дол. США, а більша частина їх (54%) надходить з кишень пацієнтів. У 2016 р. близько 40% витрат на охорону здоров’я покрито за рахунок державних джерел. Державне фінансування охорони здоров’я становило близько 87 дол. (в постійних цінах 2018 р., що виражені в доларах) (або 3,2% ВВП), як і очікувалося для рівня доходів України. Витрати «з кишені» пацієнтів були значно вищими, ніж в інших країнах із порівнюваним рівнем доходу, таких як Білорусь, Грузія, Вірменія, Румунія, Польща та ін.
Водночас відзначається, що витрати на первинну медичну допомогу збільшилися, що відображає зусилля щодо зміцнення послуг у первинній ланці. Державні витрати на первинну медичну допомогу становили 10,6% від витрат на охорону здоров’я у 2017 р. порівняно з 11,5% у 2018 р. У 2019 р. частка первинної медичної допомоги збільшилася до 14,6% від загальних державних витрат на охорону здоров’я.
У контексті українських реалій варто нагадати, що на законодавчому рівні визначено, що обсяги коштів Державного бюджету України, що спрямовуються на надання первинної медичної допомоги, щорічно визначаються в Законі України про Державний бюджет України у розмірі не менше 5% ВВП України. Видатки на програму медичних гарантій є захищеними статтями видатків бюджету.
У звіті ж зазначається, що попри те, що зниження пріоритетності здоров’я протягом 2014–2019 рр. є зрозумілим через тиск (обслуговування боргу, субсидії та пенсійні витрати) та поточний воєнний конфлікт, постійний спад рік за роком викликає певні занепокоєння щодо майбутньої сталості реформ. Зокрема, витрати на охорону здоров’я на рівні 3,2% від ВВП є значно нижчими, ніж 5%, передбачених Законом. «Ключовим фактором для подальшого впровадження реформ системи охорони здоров’я, щоб заощадити ресурси від підвищення ефективності та перетворити їх на кращу якість охоплення та надання послуг, буде забезпечення загальної стабільності бюджету на охорону здоров’я», — зазначають міжнародні експерти.
Очікувані виклики
Одним із ключових викликів реформи фінансування охорони здоров’я в Україні міжнародні експерти вбачають упорядкування міжвідомчого фінансування системи. Тобто об’єднавши кошти в НСЗУ, Уряд прагне зменшити фрагментацію розподілу ресурсів. Через обмежену здатність істотно збільшити ресурси на центральному рівні, реформа все ж покладатиметься на органи місцевого самоврядування для покращення якості надання послуг.
Поточна політика фіскальної децентралізації, що істотно розширює податкові повноваження та автономію місцевих органів, може сама по собі призвести до менш справедливих та менш ефективних витрат на охорону здоров’я в усій країні. По-перше, деякі органи місцевого самоврядування виберуть і зможуть дозволити собі витрати на охорону здоров’я, які перевищують програму медичних гарантій, розробляючи власні програми заохочення для медичних працівників, забезпечуючи їх додатковим обладнанням тощо. Не всі такі витрати можуть відповідати національним пріоритетам у галузі охорони здоров’я. По-друге, існує занепокоєність наслідками цих механізмів з точки зору географічної справедливості, якщо інші механізми не будуть розроблені для того, щоб райони з меншим потенціалом отримання доходів могли підтримувати об’єкти у своїй власності та покривати витрати на комунальні послуги, які є значними в Україні, особливо в холодну пору року.
Як показує дослідження Організації економічного співробітництва та розвитку (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD), для багатьох місцевих органів влади тягар поточних витрат є високим, що значно обмежує їхню фіскальну спроможність для інвестицій.
Крім того, зберігатиметься різниця в оплаті праці медичних працівників, наявності лікарських засобів, поставок та обладнання. Вона може навіть збільшуватися і викликати розчарування від проведення реформ.
Водночас Уряд не має повної картини загальних ресурсів, що виділяються на охорону здоров’я в кожному регіоні, оскільки він не бере участі у процесах формування місцевого бюджету. Це обмежує можливості МОЗ України та НСЗУ адекватно планувати бюджетні видатки.
«Доступні ліки»
Аналіз першого етапу медичної реформи на первинній ланці дає підстави очікувати подальше збільшення попиту на рецепти і потребуватиме ефективного управління. Результати оцінки програми «Доступні ліки», проведеної Європейським регіональним бюро ВООЗ, та останні дані НСЗУ демонструють високий попит та різке збільшення кількості рецептів на лікарські засоби. Така тенденція часто відмічається в країнах, де охоплення швидко розширюється, і фактичні ціни на лікарські засоби чи послуги, якими користуються пацієнти, різко знижуються.
Необхідно надалі вдосконалювати модель фінансування, включаючи основу для бюджетного планування (оціночну кількість пацієнтів та потребу за категоріями захворювань, особливо для серцево-судинних захворювань) та обмеження за обсягами (виходячи зі структури охопленого населення). Пріоритетною є розробка більш складної системи рутинного моніторингу. Вона має ґрунтуватися на розробці електронної системи охорони здоров’я, що дозволить зіставляти дані про пацієнтів, відслідковувати підходи до призначення препаратів (щоб переконатися у відповідності призначень клінічним протоколам) та використовувати алгоритми пошуку моделей надмірних призначень та можливого шахрайства з боку лікарів, що призначають ліки, пацієнтів чи аптек. Також необхідно відстежувати й аналізувати тенденції зміни цін на ліки, що відпускаються в рамках програми реімбурсації, виявляти будь-яке неналежне підвищення цін, наприклад, через антиконкурентну поведінку на ринку.
Висновки та рекомендації
На основі результатів огляду команда ВООЗ та Світового банку сформулювала 11 загальних висновків та рекомендацій щодо подальшої політики реалізації стратегії фінансування системи охорони здоров’я (таблиця).
| Висновки | Рекомендації |
| Загальна структура реформи фінансування системи охорони здоров’я в Україні відповідає провідним міжнародним практикам покращення доступності, якості та ефективності медичних послуг.Якщо послідовно впроваджувати реформу далі, можна очікувати, що найближчими роками вона принесе відчутні результати у вигляді поліпшення показників здоров’я та зниження фінансового тягаря для населення | Надавати політичну підтримку для продовження впровадження фундаментального переходу до системи єдиного платника, який здійснює стратегічні закупівлі медичних послуг відповідно до Закону № 2168, щоб продемонструвати відчутні позитивні зміни для населення найближчими роками |
| Реформа фінансування системи охорони здоров’я добре узгоджується із загальними цілями розвитку України і, за умови її послідовної реалізації, вона також повинна принести дивіденди у вигляді поліпшення економічних результатів та забезпечення фіскальної дисципліни | Продовжувати застосування діючої моделі фінансування системи охорони здоров’я за рахунок загальних надходжень до бюджету та пулінгу ресурсів в НСЗУ |
| Впровадження реформи фінансування системи охорони здоров’я відбувається успішно. Створено єдиного закупівельника послуг — НСЗУ.Добре просуваються реформи, пов’язані з первинною медичною допомогою, включаючи розробку гарантованого пакету послуг первинної медичної допомоги, перетворення центрів первинної медичної допомоги на автономні суб’єкти господарювання, запровадження оплати первинної медичної допомоги на основі капітаційної ставки з вільним вибором пацієнтом свого сімейного лікаря, а також реімбурсацію вартості окремих лікарських засобів за електронним рецептом.Ухвалення парламентом закону про Держбюджет–2020 забезпечить безперервне продовження реформ | Продовжувати впровадження реформи, щоб продемонструвати відчутні позитивні зміни для населення з точки зору збільшення охоплення та підвищення якості послуг. Прийняття Парламентом закону «Про Державний бюджет на 2020 рік» з переліком гарантованих державою медичних послуг, у тому числі для вторинної та третинної медичної допомоги, зробить можливим безперебійне продовження реформи |
| Однією з ключових причин успішного впровадження реформи на сьогодні є стійкі політичні зобов’язання та якісні міжвідомчі відносини між Урядом, МОЗ України, НСЗУ та Міністерством фінансів України. У перспективі вкрай важливо, щоб ці відносини продовжували зміцнюватися і підтримуватися | Уряд має продовжувати розвивати потенціал та механізми спільного розуміння пріоритетних цілей, підходів та рішень. Це потребує одночасного інвестування в розвиток потенціалу та інституцій МОЗ України та НСЗУ, а також спільного підходу до масштабних системних питань, таких як реконфігурація інфраструктури надання послуг, моніторинг ефективності надавачів та впровадження механізмів підвищення якості.Аналогічним чином важливо посилити новітній підхід бюджетування за визначеними пріоритетами, інвестуючи в розвиток потенціалу МОЗ України, НСЗУ та Міністерства фінансів |
| Зараз НСЗУ є найважливішим провідником змін у системі охорони здоров’я. Для того щоб вона відігравала ключову роль у подальшій трансформації системи охорони здоров’я України, необхідні постійний інституційний розвиток і підвищення потенціалу | Продовжувати інвестувати в розбудову потенціалу НСЗУ шляхом нарощування експертизи у стратегічних закупівлях та укладанні договорів з надавачами медичних послуг, подальшого розвитку організаційної структури з міжрегіональними департаментами, продовження впровадження передбачених інструментів зовнішньої підзвітності та розробки системи внутрішнього контролю (наприклад цілісності даних та контролю якості) |
| Загальна макрофінансова ситуація в Україні залишається складною. Як результат, підвищення ефективності матиме ключове значення для демонстрації результатів реформи і створення можливостей для подальшої підтримки пріоритетних дій; зокрема, суттєвим буде підвищення ефективності за рахунок реструктуризації лікарень, що потребуватиме політичної підтримки і витривалості | Почати впроваджувати політики, що сприятимуть підвищенню ефективності, приділяючи особливу увагу реструктуризації лікарень.Міністерство фінансів і МОЗ України повинні забезпечити чітке представлення та обговорення низки політик підвищення ефективності під час річного бюджетного процесу, а їх запровадження повинне мати урядову підтримку |
| Забезпечення загальної стабільності розподілу бюджету на охорону здоров’я матиме ключове значення для подальшого впровадження реформи системи охорони здоров’я і дозволить зберегти ресурси, отримані від підвищення ефективності, та перетворити їх на кращу якість охоплення та надання послуг | Відносно високий рівень інфляції призведе до зниження купівельної спроможності бюджетних видатків.Міністерство фінансів має забезпечити незмінність подушових видатків у реальному вираженні, щоб уможливити передбачуваність фінансування та сприяти реалізації підвищення ефективності. Будь-яке заощадження від підвищення ефективності слід реінвестувати в сектор охорони здоров’я для підтримки пріоритетних заходів. Додаткові бюджетні асигнування на систему охорони здоров’я мають бути співвіднесені з економічним зростанням та фіскальними умовами |
| Фінансування в необхідному обсязі і визнання пріоритетною сфери громадського здоров’я (заохочення до здорового способу життя та попередження захворювань) і первинної медичної допомоги потребує захисту в межах бюджетного розподілу, щоб реформа стаціонарної допомоги не змістила фокус з важливості фінансування послуг на первинній ланці | Забезпечити відповідність гарантованого пакету медичних послуг встановленим критеріям: потреба в медичній допомозі, економічна ефективність та результативність послуг, захист від катастрофічних витрат, рівноправність доступу та преференції населення.Слід захистити частку асигнувань на потреби громадського здоров’я та первинної медичної допомоги в межах бюджетного розподілу на сферу охорони здоров’я на найближчі роки та чітко визначити її як контрольний індикатор, який підлягає оцінці під час переговорного процесу щодо річного бюджету, а також під час аналізу виконання бюджету. |
| Місцеві органи влади повинні відігравати важливу роль як власники установ і органи фінансування, проте необхідний подальший політичний діалог щодо того, яким чином узгодити децентралізовані функції з пріоритетами національної політики в галузі охорони здоров’я | Політичний діалог стосовно бажаної кінцевої моделі розподілу ролей щодо фінансування системи охорони здоров’я між МОЗ України, НСЗУ та органами місцевого самоврядування таким чином, щоб ці ролі не дублювалися, а також стосовно процедур спільного визначення пріоритетів та планування |
| Стратегічні закупівлі та нові фінансові стимули добре продумані та якісно розроблені, реалізація йде успішно; проте для досягнення змін у клінічній практиці на місцях необхідний ширший спектр інструментів, таких як інституціоналізовані механізми підвищення якості | Зміцнювати потенціал НСЗУ та інтенсифікувати запровадження електронних систем для роботи зі зверненнями, відстежування показників ефективності надавачів, надання пріоритетних послуг, перенаправлень, виявлення зловживань та шахрайства, роботи з небажаними наслідками капітаційної системи виплат та здійснення моніторингу якості медичної допомоги.На рівні МОЗ України вдосконалити нормативно-правову базу, інструменти управління, а також запровадити системи моніторингу та забезпечення якості (ліцензування, акредитація, клінічні протоколи, клінічний аудит, безперервна освіта тощо) |
| Для забезпечення сталості реформи важливо забезпечити розподіл відповідальності за її проведення між основними зацікавленими сторонами, включаючи місцеві органи влади, надавачів послуг та населення | Органи, що впроваджують реформу, повинні шукати агентів змін на рівнях власників закладів та їх керівників, медичних працівників та їх об’єднань, а також інвестувати в зусилля із залучення громадян |
За даними https://www.apteka.ua/article/533057